Quizás sea el efecto adverso más temible cuando tratamos a personas con diabetes. Me refiero a la hipoglicemia. Esta se define cuando los valores de glicemia (azúcar en la sangre) descienden bajo los 70 mg% . Lo normal es que fluctúen entre 90-100 mg%. Cuando la glicemia comienza a bajar, se activan unas hormonas conocidas como “contraregulatorias”, cuya función es permitir entregar más glucosa a la sangre, normalizando así la glicemia. El cómo actúan tales hormonas es por etapas: 

1. Se frena la liberación de insulina y se estimula la liberación del glucagón
   Cuando la glicemia baja de 70mg% rápidamente se frena la liberación de insulina desde el páncreas ya que esta hormona al meter la glucosa que circula en la sangre al interior de las células, reduciría aún más la glicemia, empeorando la situación. Para que ocurra lo anterior, es necesaria la activación de otra hormona, también secretada por el páncreas y se conoce como glucagón. El glucagón produce su acción principal en el hígado permitiendo una rápida liberación de glucosa, desde los almacenes de glicógeno (glicogenólisis) y por la conversión de algunos aminoácidos en glucosa (neoglucogénesis).
2. Se libera adrenalina, cortisol y hormona de crecimiento
   Junto a la liberación del glucagón, se libera epinefrina (adrenalina) y es esta la que da cuenta de los síntomas adrenérgicos que experimenta una persona con hipoglicemia: temblores, palpitaciones, suduración y nerviosismo. Si la hipoglicemia se prolonga, se suma a la acción adrenérgica, las acciones del cortisol y de la hormona de crecimiento. Los síntomas cerebrales (neurológicos) aparecen con glicemias menores a 50mg% notando la persona conductas extrañas, visión doble y estados de confusión. El coma o las convulsiones aparecen con glicemias menores de 20mg%.

Siendo los temblores y las palpitaciones, lo que primera detecta la persona, se les debe instruir para que los reconozcan tempranamente y así salir rápidamente de la hipoglicemia comiendo algo con azúcar.
Particularmente importante es tener en cuenta que no todas las personas experimentan tales síntomas. Ejemplo de esto lo observamos en las personas que usan betabloqueadores (atenolol, propranolol, carvedilol, etc) como tratamiento para su hipertensión arterial. Estos bloquean la respuesta adrenérgica y la persona puede no sentir esos primeros síntomas, agravándose su situación.

Además del riesgo de llevar a un coma o alteración de conciencia, las hipoglicemias frecuentes se han relacionado con un mayor cantidad de arritmias cardiacas, incluso muchas veces preceden a un infarto. Además la hipoglicemia favorece la hipotensión ortostática (baja brusca de la presión arterial al ponerse rápidamente de pies) con lo que reduce la irrigación del corazón y cerebro, y lleva a un riesgo de caerse. También afectaría negativamente la evolución de la neuropatía y retinopatía diabética. Algo nuevo que se ha observado es que los episodios frecuentes de hipoglicemia aumentarían el riesgo de desarrollar una demencia.

En una revisión de estudios médicos en diabéticos, las causas más frecuentes de hipoglicemias se encontraron en aquellos que usaban insulina (5,3% de los usuarios de insulina) sulfunilureas como la glibenclamida (1,2%), metformina (0,3%) y de los que se regulaban sólo con dieta, apenas el 0,1% llega a una hipoglicemia.
El ejercicio puede provocar hipoglicemias especialmente en los que se administran insulina. Y el alcohol también puede provocarla ya que inhibe la capacidad del hígado de producir glucosa (neoglucogénesis hepática)

En los últimos años se ha visto que en los diabéticos, más importante que lograr una glicemia baja, es evitar las fluctuaciones súbitas de la glicemia. Es decir, es mejor mantenerse con una hiperglicemia crónica sostenida entre 110 a 130 mg% , que variaciones entre 70 a 115mg%. Estas fluctuaciones provocan un fuerte estrés oxidativo y disfunción endotelial, llevando a un daño de las arterias.